Borang Keahlian Rakan Perkim UTHM

Sila isi borang ini dengan menggunakan HURUF BESAR. Terima Kasih.
Nama
Jantina	Muslimin Muslimat
No Kad Pengenalan (cth : xxxxxx-xx-xxxx)
No Matrik
Fakulti	FKAAS FKEE FKMP FPTEK FPTPK FSSW PPD
Agama	Islam Hindu Budhha Kristian Lain-lain
Bangsa	Melayu Cina India Lain-lain
Alamat semasa
Alamat Tetap
Tahun / Semester
Kursus
Alamat E-mail
Biro pilihan	Biro Dakwah Dan Kemajuan Islam Biro Sahsiah Dan Kepimpinan Islam Biro Kesenian Dan Kebudayaan Islam Biro Ekonomi Dan Kebajikan Islam Biro Informasi Dan Penerbitan

This online form was provided by Freedback.